Intakeformulier & Gezondheidsverklaring
Introductie
Dit formulier dient voorafgaand aan de eerste trainingssessie ingevuld en ondertekend te worden. Alle gegevens worden vertrouwelijk behandeld.
Persoonlijke gegevens
- Naam: ____________________________
- Geboortedatum: ____________________
- Telefoonnummer: ___________________
- E-mailadres: ______________________
- Adres: ____________________________
Doelen en motivatie
Wat wil je bereiken met personal training?
- ☐ Afvallen
- ☐ Spiermassa opbouwen
- ☐ Conditie verbeteren
- ☐ Revalidatie
- ☐ Anders: ____________________
Heb je eerder aan fitness of sport gedaan? ☐ Ja ☐ Nee
Heb je voorkeuren of beperkingen qua oefeningen? _____________________
Gezondheidsverklaring
- Heb je last van hartklachten of hoge bloeddruk? ☐ Ja ☐ Nee – Toelichting: _________
- Heb je recent een operatie of blessure gehad? ☐ Ja ☐ Nee – Toelichting: _________
- Gebruik je medicijnen die inspanning beïnvloeden? ☐ Ja ☐ Nee – Toelichting: _________
- Heb je last van duizeligheid of ademhalingsproblemen bij inspanning? ☐ Ja ☐ Nee – Toelichting: _________
- Andere medische omstandigheden waar rekening mee moet worden gehouden? ☐ Ja ☐ Nee – Toelichting: _________
Verklaring en toestemming
Ik verklaar dat de bovenstaande informatie naar waarheid is ingevuld. Ik begrijp dat deelname aan trainingen bij Sudhir PT op eigen risico is en ik ben zelf verantwoordelijk voor het informeren van Sudhir PT bij veranderingen in mijn gezondheid.
Handtekening klant: _____________________ Datum: __________